Disfunción temporomandibular

Autoría:

Escrito realizado por, Facultativa Odontóloga, Dra. Yarina Herrera, (Lic. en odontología, diplomada en fisioterapia, maestrías en ortodoncia, ortopedia, disfunción temporomandibular, neuroposturología oclusal, doctorada en disfunciones temporomandibulares y oclusión, actualmente, cursando segundo doctorado en ciencias farmacéuticas y desarrollo d ella calidad de vida.

Título:

Disfunción temporomandibular, reporte de 20 casos clínicos con empleo de ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos.

Resumen.

El síndrome de dolor disfuncional temporomandibular y los ruidos articulares son la primera causa de consulta odontológica cuyo origen no reside en un problema dental. 

Palabras Clave:

Disfunción ATM, dolor temporomandibular, síndrome de dolor disfuncional ATM, ruidos articulación temporomandibular, tratamiento disfunción ATM. 

Abstract:

Temporomandibular dysfunctional pain syndrome and joint noises are the first cause of dental consultations that do not arise from a dental problem.

Keywords:

TMJ dysfunction, temporomandibular pain, TMJ dysfunctional pain syndrome, temporomandibular joint noises, TMJ dysfunction treatment.

Introducción:

Entre los trastornos temporomandibulares (TTM), en concreto (DDF), el síndrome de dolor disfuncional (SDD) y la presencia de ruidos y chasquidos a la apertura o cierre de boca, son la causa más habitual de consulta odontológica cuyo origen no reside en una odontalgia. 

Estos fenómenos se dan a consecuencia de un espasmo muscular doloroso y prolongado que genera una congestión en la posición mandibular habitual, recordemos que la mandíbula se sostiene al cráneo por elementos musculo-ligamentosos, lo que significa una disminución del “espacio articular natural o biológico necesario” que al disminuir genera alteraciones en los fibromeniscos, los cuales, por aplastamiento o por necesidad de desplazamiento de su posición habitual, causan un roce errático en las excursiones mandibulares lógicas, lo que a la larga puede determinar problemas articulares más severos como artrosis, anquilosis discal o bloqueo articular perseverante o intermitente con o sin reducción espontánea. 

Las indicaciones terapéuticas actualmente engloban un manejo multidisciplinar en el que la odontología y la fisioterapia se aúnan para dar cobertura integral al problema, cuyo origen reside no solo en cambios fisiológicos de las estructuras, sino en necesidades espaciales mermadas por la importante acción muscular y la falta de neutralidad de fuerzas. 

En los paciente consultantes, se han realizado exámenes clínicos intraorales, extraorales, musculares, articulares y de imágenes comparativas, los cuales no han dejado claro el origen del problema, pero si han dejado clara la necesidad de realización de un protocolo de abordaje terapéutico odontológico y fisioterápico conciso. En el que además se ha incluido la utilización de infiltración de ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos en contraposición a las habituales indicaciones de infiltración de ácido hialurónico intraarticular de alta densidad. Producto utilizado Mesorganic MXB22 comercializado en España por Ibodontit y Biolife Dental.

Descripción de casos clínicos:

Seleccionamos un grupo de 20 pacientes, 10 hombres y 10 mujeres, con edades comprendidas entre los 38 a los 55 años, cuyo motivo de consulta fuese episodios de dolor constante en torno a las articulaciones temporomandibulares, endurecimiento de la zona preauricular, presencia de cefalea y ruidos referidos como “chasquidos” en varias ocasiones al realizar aperturas orales máximas o masticar alimentos duros o chiclosos, así́ como limitación de la apertura oral (menor de 40-50 mm) durante la exploración clínica. Ausencia de 2 a 5 piezas dentales molares, (36, 46, 26, 16, y 37). 

Método y recogida de datos:

La recogida de datos se ha realizado por medio de: 

1. Exploración clínica intra y extra oral 
2. Medición y observación de pruebas de diagnóstico por imagen (RNM) y ecografía dinámica. 

Obteniendo lo siguientes hallazgos.

1. Hallazgos clínicos: 

• Clínicamente los pacientes refieren dolor en la zona preauricular, rama de la mandíbula y en los trayectos musculares de maceteros y temporales superficiales, así como de triángulos de la nuca y trapecio.
•  Ruido y chasquidos que empeoran con la masticación o al bostezar, cuyo origen no reside en el peñasco u otras estructuras óticas, previamente descartado por otorrinolaringología.
•  Apertura oral debajo de los 25-28 mm. 
• Todos los pacientes presentan pérdida de al menos un molar definitivo. 

2. Hallazgos en la exploración de las RNMs, se aprecia: 

• Alteración meniscal.
• Fibrosis parcial de los meniscos con alteraciones morfológicas.
• Adelgazamiento meniscal unilateral o bilateral 
• Desplazamientos meniscal medio y anterior parcial, no total, aún persiste el polo anterior. 
• Disminución de espacio temporomandibular (menor de 2mm, desde el punto más craneal del condilo hasta el punto más caudal de la cavidad).

3. Hallazgos en la auscultación y el seguimiento ecográfico, se aprecia:

• Una disminución de líquido sinovial o una alteración en la lubricación de la ATM. 

Los datos positivos en común a los diferentes exámenes (clínico y de imagen) fueron: 

• Dolor intenso a la palpación de músculo maceteros. 
• Dolor intenso a la palpación de músculos temporales superficiales. 
• Dolor intenso a la palpación de trapecios y triángulos de la nuca. 
• Disminución de la apertura oral, (25-28mm frente a los 46- 50 mm considerados lógicos). 
• Ausencia de al menos un primer molar definitivo con mesialización de alguno de los segundos molares definitivos. 
• Curva Spee alterada por extrusiones dadas las ausencias dentales. 
• Curva de Wilson alterada por extrusión dental. 
• Saltos y chasquidos durante los movimientos de apertura y cierre explorados. Todos ellos con recapturación espontánea no bloqueante. 
• Índice de Helkimo Moderado (10-19 puntos). 
• Cuestionario de anamnesis de Fonseca Positivo. 
• Criterio de cronicidad y complejidad superior a 6 meses positivo. 
• Alteraciones para obtener un sueño reparador. O conciliar un sueño profundo. 

Intervención clínica:

Tras los datos recogidos los pacientes fueron tratados mediante: 

• Férula neuromiorelajantes en posiciones condilares cercanas a ejes de rotación condilar pura. 
• Terapias odontológicas de saneamiento y ortodoncia correctiva entre otras. 
• Terapias fisioterapéuticas de disminución de tono muscular, relajación muscular y aumento de la apertura oral; lo cual disminuyó el dolor y el síndrome doloroso en la mayoría de los casos. 
• Terapia de ENS y TENS. 
• Punciones secas y desactivación de puntos gatillo. 
• Terapia farmacológica inicial mediante uso de analgésicos, AINES, y relajantes muscular por periodos no superiores a 30 días consecutivos. 
• Terapia de mejora e higiene postural. 
• Terapia de higiene y mejora de hábitos perniciosos alimenticios, eliminación de chicles, frutos secos, mordisqueo de objetos y dietas semiblandas. 
• Terapia de higiene del sueño. 
• Psicoterapia. 

Resultados:

Tras 8 meses en tratamiento multidisciplinar combinando terapias de tipo odontológico, ortodóntico, ortopédico y fisioterápico al realizarse nuevos exámenes clínicos y radiológicos se observó que: 

• Todos los pacientes tratados mejoraron logrando aperturas orales cercanas a los 42 mm. 
• Alcanzamos mejorar y recuperar el espacio articular hasta 1.5 mm en los casos más ventajosos.
• Ausencia de dolor. 
• Ausencia o disminución significativa de migrañas.
• Mejoría de la masticación. 
• Mejoría en la calidad de vida y en la expresión psicológica del problema. 
• Mejora en la recuperación de espacio articular propio (se consigue una corrección axial de la articulación de 2,5 mm desde el punto más craneal del cóndilo al punto más caudal de la articulación).
• La fricción y ruidos articulares persistió en los 20 individuos. 

Para la persistencia de la fricción y ruido articular se propuso continuar con el manejo terapéutico e incluir infiltraciones de ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos. 

De los 20 sujetos, 14 de ellos accedieron a esta nueva vía de manejo de los signos residuales, siendo tratados con infiltraciones de ácido hialurónico, Mesorganic MXB22 de Ibodontit, obteniendo los siguientes resultados:

• Entre las 3 y 6 semanas posteriores a la infiltración 13 de los 14 pacientes tratados eliminaron por completo o atenuaron los episodios de fricción y rozamiento discal, así como los ruidos y chasquidos tras la primera infiltración.

Se observa que este fenómeno se da gracias al eficaz manejo terapéutico inicial, que corrigió el eje axial articular dando el espacio necesario para que las infiltraciones sean eficaces.

 Tras 6 meses, en una nueva evaluación de RNMs y Ecografías dinámicas, se observó que los meniscos terminaron por recolocarse del todo. 

Se evidenció que al exponer a los sujetos a estas infiltraciones, pese a que no existía corrección de las alteraciones morfológicas, se corroboraba ecográficamente que existía una mejor lubricación intracapsular y que los discos fibrosos recuperaban parte de su posición fisiológica habitual no evidenciándose tan mediales. 

Las decisión de elegir como opción terapéutica el ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos, Mesorganic MXB22, en contraposición a las indicaciones intraarticulares habituales de alta densidad, fue la de asemejar el lubricante a la densidad oleosa del líquido sinovial que se haya de manera natural a nivel intraarticular o a la densidad de los factores plasmáticos que muchas veces son utilizados en infiltraciones intraarticulares. 

Nuestra hipótesis es que el uso de componentes de baja densidad de ácido hialurónico facilita el recorrido del mismo de forma más eficaz a todos los rincones articulares desde la posición de infiltración y más, en una articulación tan pequeña.  Así mismo evitamos que el producto se quede “atrapado” en los repliegues retro capsulares, y desplace más los fibromeniscos, cosa que pasa con los productos de alta densidad los cuales también hemos evidenciado mediante ecografía dinámica; ya que estos generan una mayor oposición y resistencia a las fuerzas de alojo y desalojo naturales del líquido sinovial. 

De todos los productos de baja densidad preferimos usar el “activado con aminoácidos”, Mesorganic MXB22, comercializado por Ibodontit y Biolife Dental, ya que este en teoría, aporta sustrato para activar las células encargadas de la regeneración y reparación de los tejidos ricos en colágeno. 

Discusión:

Una de las principales dificultades en el manejo de la disfunción temporomandibular es establecer la causa del trastorno para dirigir el tratamiento, algunos autores atribuyen la causa principal a la presencia de alteraciones oclusales o problemas dentales que alteran la fisiología oclusal natural (1,2,5,7,8,9) otros concluyen que la ,causa principal se debe a una alteración psicológica, siendo el estrés la causa primaria más frecuente; que genera una alteración psicosomática de diferentes grados de severidad en el tono muscular y la actividad de los músculos, dando como resultado el síndrome doloroso disfuncional (1,2,5,7,8). Si bien es cierto que muchos autores, como los ya mentados, relacionan y atribuyen la posición dental y condilar o la actividad muscular con las graves alteraciones dolorosas que se presentan, pocos de ellos hablan de dimensiones intra-articulares mermadas por la ausencia de neutralidad de fuerzas musculares las cuales reflejan la mal posición de la mandíbula, el hueso colgante con respecto al cráneo, el hueso fijo, lo cual es necesario para evitar un erratismo en el espacio biológico necesario o habitual para que exista una normo-posición meniscal y una adecuada lubricación intraarticular. Cuando se altera el espacio intra articular, estos procesos aparecen generando alteraciones en la dinámica y fisiología normal articular, haciendo que entre otros signos y síntomas aparezcan los ruidos o chasquidos (1, 2, 4, 9).

En la actualidad, podemos afirmar que no hay una causa única y definida para la disfunción temporomandibular. En la práctica es habitual que exista una congruencia de múltiples factores que contribuyen, desencadenan o perpetúan esta condición (3,4). 

La evolución de la enfermedad es de carácter progresivo y puede resultar siendo invalidante. El síndrome de dolor disfuncional junto con la presencia de saltos o ruidos intraarticulares es una de las primeras causas de consulta odontológica cuyo origen no reside en una odontalgia. Actualmente más del 74% de los españoles se ven afectados por esta patología de complejo comportamiento (3, 4, 5, 8,9). 

Su correcto abordaje soluciona parte del problema como es el casos del síndrome de disfunción dolorosa, que no es poco, pero en rara ocasión resuelve la presencia de saltos o chasquidos articulares, lo que hace necesaria, la entrada en acción de fármacos de última generación que atenúen o resuelvan este fleco del problema, para lo que proponemos la coadyuvación farmacológica del ácido hialurónico de densidad baja activado con aminoácidos (2, 3, 4,6).

Para que la aplicación de ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos sea eficaz en la eliminación de ruido y chasquidos intraarticulares desde la primera aplicación, es necesaria la corrección previa del eje axial articular y la recuperación del espacio articular biológico mediante terapia ortodoxia ortopédica y fisioterapia, de no ser así́ los efectos obtenidos no serían posibles (4, 7, 8,9).

Conclusiones:

Es llamativa la sintomatología tan florida referida por los pacientes, en los pacientes estudiados se evidenció una lesión muscular y oclusal.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico y por su sencillez debería incorporarse al protocolo de exploración habitual que este debe ser refundado por pruebas de diagnóstico por imágenes complementarias, RNM y Ecografía entre otras, que permitan hacer comparaciones del proceso en diferentes momentos del proceso patológico. Consideramos que el odontólogo/a del futuro guiará al paciente hacia una vida plena, y debe de estar al tanto de los procesos diagnósticos y terapéuticos multidisciplinares mediante técnicas de odontología, fisioterapia, terapia psicológica, para lograr el éxito, sin excluir fármacos jóvenes y de nueva actividad que puedan resolver parte de los problemas, o al menos atenuarlos, para mejorar y resolver el problema del síndrome articular, como es el caso de la utilización de ácido hialurónico. 

Los Contactos prematuros, son contactos desestabilizadores, que aparecen en céntrica o en el movimiento que se puede producir entre céntrica y PMI y obligan a la mandíbula a realizar un movimiento anormal para evitarla. Colocar al paciente en posición oclusal sin interferencias puede ser una de las llaves del éxito en la terapéutica de esta patología, acompañado de fisioterapia como tratamiento preferente para la disfunción muscular y de farmacoterapia atenuante a los ruidos como el ácido hialurónico. 

EL SÍNDROME DE DOLOR DISFUNCIONAL TEMPOROMANDIBULAR Y LOS RUIDOS ARTICULARES SON LA PRIMERA CAUSA DE CONSULTA ODONTOLÓGICA CUYO ORIGEN NO RESIDE EN UN PROBLEMA DENTAL

El tratamiento inicial de terapia ortodontica - ortopédica correctiva acompañada de fisioterapia son la primera fase necesaria para la corrección del eje axial articular, el cual una vez corregido y recuperado el espacio articular lógico, deja la puerta abierta para la eliminación de ruidos a través de las infiltraciones de ácido hialurónico de baja densidad, Mesorganic MXB22.

El Ruido de ATM a consecuencia de una disminución del espacio articular lógico y necesario, en combinación al movimiento incoordinado entre el cóndilo y el disco debe de determinarse por medio de la palpación manual, la auscultación y la visión en ecografía dinámica, lo cual define diferentes variables como: 

* Salto: movimiento desarmonizado del cóndilo durante la apertura no forzada de la boca. El cóndilo describe una trayectoria no uniforme, hace pequeños saltos. 

* Crepitación: ruido arenoso o de trituración, debido a proceso degenerativo o infeccioso. 

* Chasquido: sonido similar al de un golpe seco. Descoordinación muscular entre el cóndilo y el menisco, de origen muscular o discopatía. 

Eventos que se pueden mejorar con infiltración de ácido hialurónico de baja densidad que aporte la lubricación necesaria. 

Los hallazgos y los resultados obtenidos con las infiltraciones de ácido hialurónico de baja densidad activado con aminoácidos, MXB22, podría ser considerado como tratamiento farmacológico de elección para la eliminación/atenuación, de signos perpetuares como los ruidos articulares en una segunda fase de abordaje terapéutico que mejore la calidad de vida. 

En conclusión, al estudiar algunas de las entidades clínicas como signos de una patología temporomandibular, consideramos que tras un proceso de terapia de corrección de eje axial articular, cuyo objetivo es reponer el espacio articular lógico, el tratamiento de ruidos articulares persistentes, puede ser un punto de mejora en la calidad asistencial ya que estos pueden ser mejorados y eliminados por medio de terapias coadyuvantes como la infiltración de ácido hialurónico. 

Actualmente, la divulgación y descripción de casos clínicos, supone una importante herramienta de trabajo para consolidar criterios de actuación en cualquier rama de la medicina.
Los resultados obtenidos tras estudiar y tratar durante meses a esta muestra representativa de pacientes son solo la punta de un gran trabajo de investigación que en poco tiempo podrá ver la luz, con consolidación de resultados. 

Actualmente, le presentamos un pequeño tentempié para que comiencen a pensar en el ácido hialurónico de baja densidad como terapia coadyuvante al tratamiento temporomandibular para mejorar la lubricación intracapsular por afinidad de densidades.
Pueden ir abriendo boca con lo que les presentamos, pero... 

¿Podrán esperar al primer plato fuerte cuando podamos exponer con más detalle nuestros estudios?

(Trabajo en trámite, estudio casos y controles para proceso de doctorado en farmacología y desarrollo de la calidad de vida, Dra. Yarina Herrera).