Dr. Alberto García De Blas
Licenciado en Odontología universidad Alfonso X El Sabio (UAX) Máster en Cirugía, implantes, prostodoncia y periodoncia por la universidad politécnica de Cataluña Codirector clínico de “CURSOIMPLANTES” formación de alumnos sobre pacientes reales. Profesor en Republica Dominicana en cursos de formación implantológica básica y avanzada. Miembro activo SEPA y SEI.
Rehabilitación 100% digital de la arcada superior
Caso clínico de carga inmediata
Resumen:
En el momento actual se sigue presentando una gran demanda de transformación del trabajo analógico a digital. Todavía hoy encontramos profesionales que piensan que es algo irreal, pero es real y a un nivel que la gente aún no se lo ha planteado. Las impresiones digitales constituyen un paso esencial para ello, pero en ocasiones se ha menospreciado la posibilidad de hacer cargas inmediatas o rehabilitaciones de arcadas completas por las deficiencias que en teoría aportan los escáneres intraorales (1).
Resumen en inglés:
Nowadays, there is still a great demand for the transformation from analog to digital work. Although there are still professionals who think this transformation is something unreal, it is real to unexpected levels. Digital impressions are an essential step in this matter. However, the possibility of making immediate loading or full-arch restorations has been almost abandoned due to the deficiencies associated to the use of intraoral scanners.
El objetivo:
El objetivo del presente artículo es exponer un caso clínico de carga inmediata en PMMA y prótesis posterior en metal cerámica atornillada sobre 6 implantes en arcada superior completa con medios 100% digitales, utilizando para la impresión digital el scanner intraoral Itero.
Implantes Odontit Reactive en posiciones 12, 14. 16, 22, 24 y 26, con transepiteliales tipo multiunit y flujo Digital IBO (En colaboración Full digital Lab, Laboratorio Castellanos y Denteo iberia).
Palabras Clave: Flujo digital, cad-cam, carga inmediata, scanbodies, impresión digital.
Palabras clave en inglés: Digital workflow, CAD CAM, Scanbodies, 3D Model printing.
Introducción
La era digital se impone en todos los aspectos. De hecho, el flujo digital a partir de las medidas tradicionales es una realidad desde hace varias décadas y con unos resultados óptimos (2).
El escáner extraoral capta la imagen de la escayola (Material exento de brillos y fluidos) desde cierta distancia (inexistente en boca) teniendo, por tanto, siempre referencias globales de toda la arcada, lo cual permite situar la posición de los análogos entre sí con grandísima exactitud (3). Todo ello son ventajas para poder obtener un resultado mucho más preciso y definido que el que pueda tener un escáner intraoral, pero el escáner de laboratorio sigue trabajando sobre una medida intermedia que puede no reflejar la realidad con distorsiones acumuladas durante los diferentes procesos que pueden superar a las 100 micras.
En trabajos realizados mediante toma de medida tradicional y posteriormente digitalizados con escáner de laboratorio, la mayor parte de las estructuras no pasivas en boca sí son pasivas en el modelo de escayola; situando claramente el problema de pasividad en la toma de medida o la transferencia de la misma (4, 5, 6).
Las técnicas de impresión convencionales, por tanto, son muy sensibles, necesitan de elastómeros, yesos y son sensibles al cambio de dimensión y posición de los análogos. También la tracción que se realiza al retirar la cubeta (ya sea abierta o cerrada) en casos de disparalelismo de implantes puede variar la posición de los mismos.
Aunque en algunos estudios se considera que de todos los factores que influyen en la toma de mediadas “tradicional” lo más importante es la ferulización de los implantes (7), un proceso efectivo pero lento e igual o más molesto para el paciente (8).
No obstante, la digitalización del proceso de medida no implica no poder combinar digital y tradicional si fuera necesario. Ya que, por ejemplo, podríamos utilizar la medida intraoral para realizar una cubeta personalizada y tomar la medida ferulizada (7), Pero como mostramos en este caso no es necesario.
Por tanto, la impresión digital, constituye un paso esencial para cerrar la cadena de trabajo digital
Los escáneres intraorales, cada vez más frecuentes, permiten agilizar el trabajo, reducirlo, comunicación en tiempo real, menos molestias en el paciente y reducción de coste. Pero se dudaba de la validez a la hora de obtener una pasividad sobre implantes en pacientes edéntulos (8, 9, 10). Se consideraban obstáculos los grandes tramos sin referencia fija entre scanbodies, así como no tener una imagen global de toda la arcada que sirviera de referencia para los distintos tramos, sino, una superposición de imágenes enlazadas que podían causar una distorsión de la realidad. También los diferentes escáneres intraorales son sensibles en mayor o menor medida a los brillos provocados por la saliva y la sangre presente en boca.
Gracias a las recientes actualizaciones de software se ha conseguido: una mejora de estrategias en la toma de medida (11); una mejora de las librerías y estrategias de fresado; las maquinas que en un principio podían tener una carencia de precisión, han mejorado notablemente.
Por otra parte, el rediseño de los scanbodies inicialmente confeccionados para trabajar fuera de boca ha sido importantísimo. Los scanbodies han de ser diseñados expresamente para la toma de medidas intraoral y también
ir asociados a una librería de máxima calidad y a unas estrategias de fresado (CAM) adecuadas.
Los scanbodies utilizados para el presente estudio han recibido varias optimizaciones en los últimos años hasta llegar a un nivel de desarrollo excelente y son una parte fundamental en el éxito de la digitalización de la medida con el escáner intraoral.
Estos scanbodies son unibody, por lo que reducen las posibles tolerancias añadidas de un cuerpo fabricado en dos partes; son metálicos, lo cual permite hacer comprobaciones radiológicas y conservar más tiempo su precisión; el tamaño es contenido para respetar las limitaciones bucales y tienen un recubrimiento de nitruro de zirconio, que omite brillos con una rugosidad mínima evitando fallos en el alineado digital posterior (12, 13, 14).
Todo esto se ha tenido en cuenta y nos ayudará a poder realizar un trabajo de altísima precisión como el que se va a exponer.
Objetivo:
Caso clínico:
Paciente: Mujer de 66 años, fumadora, buen estado de salud y sin antecedentes de salud relevantes, se presenta en consulta para solicitar la posibilidad de sustituir sus piezas dentales deterioradas por una prótesis fija.
Tras una exploración extra e intraoral, serie radiográfica completa, TAC, escaneo intraoral, sondaje periodontal y OPG, se confirma que se trata de una mandíbula parcialmente edéntula (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5), cuya piezas remanentes presentan un soporte óseo con una calidad de hueso aceptable, lo cual les proporciona uno pronostico periodontal a medio plazo para ser limpiadas y restauradas.
Una vez estudiado el caso, se propone a la paciente como tratamiento de elección la extracción de los dientes deteriorados en maxilar y la colocación de una prótesis completa implanto soportada (que será el objeto del estudio) y la colocación de implantes en mandíbula en sectores posteriores implanto soportado. El maxilar objeto de estudio se propone en arcada de metal cerámica implanto soportada. En mandíbula, un puente sobre dos implantes y una corona implantosoportada.
A continuación, se explica a la paciente detalladamente el plan de tratamiento, haciendo especial hincapié en el costo-beneficio de todo el procedimiento, informándole minuciosamente de los pros y contras. Tras conseguir su aprobación, se procede a la firma del correspondiente consentimiento informado y se comienza a ejecutar el plan de tratamiento.
El tratamiento clínico comienza con la extracción, colocación de implantes, regeneración ósea, tejidos blandos y biomateriales. Una vez realizado el proceso clínico quirúrgico, se colocan los transepiteliales para favorecer el sellado biológico de la prótesis y mejorar el eje de inserción de la misma (Figura 6).
A continuación, se colocan los scanbodies con la cara plana a vestibular (Figuras 7 y 8), se realiza el escaneo intraoral (ITERO) y se envía el documento STL al laboratorio (Fulldigital Lab) para diseño (CAD) y Mecanización (Cam) de la prótesis provisional.
La exactitud del trabajo dependerá en gran medida de la precisión de los scanbodies a utilizar. En este caso, se utilizan scanbodies IBO, son metálicos (Radiopacos), unibody (máxima precisión) y con recubrimiento neutro (eliminan brillos).
Terminado el escaneo, se colocan los pilares de cicatrización y se traslada a la paciente a la sala de recuperación (Figura 9)
Una vez recibido en el laboratorio el archivo STL, comienza el diseño CAD.
Cada scanbody está asociado a la librería correspondiente del fabricante, en este caso la librería IBO 1200 mu TB IO M (Figuras 10 y 11), las cuales tienen un diseño preciso, con diversidad de opciones, libres y objetivas (permiten el trabajo en cualquier centro de fresado o laboratorio).
Al seleccionar la librería, se incluye también las base de titanio sobre la cual se va a trabajar (Figura 12)
El técnico de laboratorio diseña la estructura (Figuras 13 y 14). Este diseño le será válido tanto para el provisional en PMMA, como en la futura estructura metálica o de zirconio.
En este caso concreto, laboratorio (Fulldigital Lab) y Clínica (BUQUO Burgos), no se encuentran en la misma ciudad, aunque el proceso es simultaneo. Durante el mismo día de la cirugía, se está desarrollando el diseño, fresado y maquillado de la prótesis, por tanto, no podrá ser cargada el mismo día por la distancia que existe, pero si podrá ser colocada la mañana siguiente una vez entregada por la mensajería.
Al día siguiente, se recibe la férula de pasividad en aluminio (Figura 15), la prueba de estética y oclusión (Figura 16) y la carga inmediata (Figura 17). Se procede a su higienización y correspondientes comprobaciones.
Antes de colocar el provisional, se hace comprobación de pasividad con una barra de aluminio tanto al tacto, presionando los diferentes puntos de apoyo, como prueba radiológica (Figura 18, 19).
Una vez comprobado el ajuste pasivo, se da paso a la prueba estética y comprobación de puntos de contacto (Figura 20). Por último, se coloca el provisional (Figura 21 y 22) y se hace el control radiológico (Figura 23).
La paciente retorna a su domicilio con la prótesis provisional de la arcada superior. Regresará para el saneamiento de las piezas remanentes y una vez transcurrido el período de osteointegración volverá para la colocación de la prótesis definitiva en metal cerámica tanto en la maxilar como en el tercer y cuarto cuadrante. Dándose, entonces, por finalizado el tratamiento.
Transcurrido el tiempo de osteointegración, la paciente regresa para la colocación de la prótesis definitiva.
Se comprueban los tejidos blandos (Figura 24), se coloca la prótesis (Figura 25 y 26) y se hace una última comprobación radiológica (Figura 27) concluyendo así el caso de estudio.
Conclusión:
El flujo digital y la toma de medidas con escáner intraoral para todo tipo de tratamientos es ya una realidad y una potente herramienta que permite acortar los tiempos de trabajo con la consiguiente reducción de costes para la clínica y molestias para el paciente, así como mejorar la pasividad y precisión de grandes estructuras.
- Accuracy of four intraoral scanners in oral implantology: a comparative in vitro study / Imburgia et al. / 2017
2. ESTUDIO EXPERIMENTAL IN VITRO DE LA FIABILIDAD DE SEIS ESCÁNERES EXTRAORALES UTILIZADOS EN TECNOLOGÍA CAD/CAM, Pablo González de Villaumbrosia Santa Cruz
3. Evaluación in-vitro de la precisión de los escáneres de uso en la odontología digital para la confección de estructuras para prótesis sobre implantes Serrat Barón, Marta: http://hdl.handle.net/10803/461768
4. Donovan T, Winston W, Chee W. A review of contemporary impression materials and techniques. Dent Clin N Am 48 (2004) 445–470
5. Perry R. Dental Impression Materials. Journal of Veterinary Dentistry. 2013;30(2):116-124.
6. Díaz-Romeral, P., López, E., Veny, T., Orejas, J.. Materiales y técnicas de impresión en prótesis fija dentosoportada. Cient Dent 2007;4;1:71-82.
7. Impression technique for a complete arch prothesis with multiple implants using additive manufacturing technologies M.Revilla-Leon 2017
8. B. Digital versus conventional implant impressions for edentulous patients: accuracy outcomes. Clin. Oral Impl. Res. 2015; 27, 465-472.
9. Assesing the feasibility and accuracy of digitazing edentulous jaws / Sebastian et al. / 2013
10. Applicability and accuracy of intraoral scanner for scanning multiple implants in edentulous mandibles: a pilot study / Andriessen et al. / 2014
11. Ender A, Mehl A. Influence of scanning strategies on the accuracy of
digital intramural scanning systems. Int J Comput Dent 2013; 16: 11-21.
12. Arcuri L, Pozzi A, Lio F, Rompen E, Zechner W, Nardi A. Influence of implant scanbody material, position and operator on the accuracy of digital impression for complete-arch: A randomized in vitro trial. Journal of Prosthodontic Research. 2019; https://doi.org/10.1016/j.jpor.2019.06.001
13. Schmidt A, Billig J-W, Schlenz MA, Rehmann P, Wöstmann B. Influence of the Accuracy of Intraoral Scanbodies on Implant Position: Differences in Manufacturing Tolerances. The International Journal of Prosthodontics. 2019;32:430-432. doi: 10.11607/ijp.6371
14. Mizumoto RM, Yilmaz B. Intraoral scan bodies in implant dentistry: A systematic review. The Journal of Prosthetic Dentistry. 2018;120:343-352